Behandlungsindikationen

Kranielle Stereotaxie gutartiger Tumoren

Die häufigsten radiochirurgisch behandelten, gutartigen Tumoren des Gehirns und der Hirnanhangsstrukturen sind:

  • Akustikusneurinom
  • Meningeom
  • Hypophysenadenom
  • Kraniopharyngeom
  • Glomustumore
                  

Diese Tumore sind durch ein langsames, verdrängendes Wachstums charakterisiert, durch das bei entsprechender Grösse und Lage im Gehirn neurologische Störungen auftreten können.

Da diese Tumore primär nicht lebensbedrohlich sind, können diese aufgrund des langsamen Wachstums zunächst ausschliesslich durch regelmässige MRI Untersuchungen beobachtet werden können, um die Wachstumstendenz und das biologische Verhalten beurteilen zu können. Um eine optimale Behandlungsstrategie festzulegen bzw. empfehlen zu können, werden alle unsere Patienten mit gutartigen Tumoren in einem eigenen interdisziplinären Tumorboard vorgestellt, an dem Neurochirurgen, Radioonkologen, Neuroradiologen, ORL-Spezialisten und Endokrinologen teilnehmen.

Primär wird immer die Operabilität dieser Tumore beurteilt. Je nach Behandlungssituation (Rezidiv nach Operation, erhöhtes Operationsrisiko) und Patientenwunsch stellt die Radiochirurgie von gutartigen Tumoren eine effektive und schonende Alternative zu einer (erneuten) Operation dar. Je nach Lage und Grösse der Tumoren erfolgt diese Behandlung als Radiochirurgie – eine punktgenaue Bestrahlung von Metastasen mit sehr hoher Strahlendosis meist in einer Sitzung - oder als stereotaktisch fraktionierte Strahlentherapie.

Insbesondere bei Vestibularisschwanomen (früher: Akustikusneurinomen) und Meningeomen Grad I an kritischer Lokalisation ist die Radiochirurgie eine hocheffektive Alternative mit günstigem Nebenwirkungsprofil im Vergleich zur Operation.


1. Murphy, E., Suh, J. (2011). Radiotherapy for Vestibular Schwannomas: A Critical Review. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics, 79(4), 985–997. doi:10.1016/j.ijrobp.2010.10.010

2. Combs, S. E., Adeberg, S., Dittmar, J.-O., Welzel, T., Rieken, S., Habermehl, D., et al. (2013). Skull base meningiomas: Long-term results and patient self-reported outcome in 507 patients treated with fractionated stereotactic radiotherapy (FSRT) or intensity modulated radiotherapy (IMRT). Radiotherapy and Oncology : Journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology, 106(2), 186–191. doi:10.1016/j.radonc.2012.07.008

3. Combs, S. E., Ganswindt, U., Foote, R. L., Kondziolka, D., & Tonn, J.-C. (2012). State-of-the-art treatment alternatives for base of skull meningiomas: complementing and controversial indications for neurosurgery, stereotactic and robotic based radiosurgery or modern fractionated radiation techniques. Radiation Oncology (London, England), 7(1), 226. doi:10.1186/1748-717X-7-226

Kranielle Stereotaxie von Metastasen

Viele Krebsarten, die ausserhalb des Gehirns entstehen, können Metastasen entwickeln, die ins Gehirn streuen, wie z.B. das Mamma-, das Lungen-, das Nierenzellkarzinom und das Melanom. Je nach Beschwerden, Zahl und Grösse kann eine Operation oder eine Strahlentherapie sinnvoll sein. Eine Chemotherapie alleine ist in den meisten Fällen nicht ausreichend, um Hirnmetastasen wirksam in Schach zu halten.

Insbesondere bei 1-4 Hirnmetastasen ohne wesentliche neurologische Symptome bietet sich die Radiochirurgie - die punktgenaue Bestrahlung von Metastasen mit sehr hoher Strahlendosis meist in einer Sitzung - als gut verträgliche und schonende Methode alternativ zur Operation an.  Zudem kann in den meisten Fällen bei bis zu 4 Hirnmetastasen eine bisher übliche Ganzhirnbestrahlung vermieden werden.

In einer grossen internationalen Phase III Studie konnte die Wirksamkeit und Effektivität einer Radiochirurgie, insbesondere auch im Vergleich zur Operation, ohne anschliessende Ganzhirnbestrahlung eindrucksvoll gezeigt werden.

Aber auch grössere Metastasen bzw. Metastasen an ungünstiger Lokalisation (z.B. Hirnstamm) können strahlentherapiert werden. Dann erfolgt die Therapie als stereotaktisch fraktionierte Strahlentherapie in 3-6 Sitzungen mit schonender Wirkung für das umgebende Gehirn bei gleicher Effektivität.

 



Kocher, M., Soffietti, R., Abacioglu, U., Villà, S., Fauchon, F., Baumert, B. G., et al. (2011). Adjuvant whole-brain radiotherapy versus observation after radiosurgery or surgical resection of one to three cerebral metastases: results of the EORTC 22952-26001 study. Journal of Clinical Oncology, 29(2), 134–141. doi:10.1200/JCO.2010.30.1655

 

SBRT des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms

Das nicht-kleinzellige Lungenkarzinom ist die häufigste Tumorerkrankung des Mannes und die dritthäufigste der Frau in der Schweiz. Das Frühstadium ist charakterisiert durch das Vorliegen eines Primärtumors in der Lunge ohne mediastinale Lymphknotenmetastasen. Oft sind Frühstadien asymptomatisch und werden zufällig bei Röntgenkontrollen entdeckt.

Die Therapieoptionen beim Frühstadium sind in erster Linie die Chirurgie (Entfernung eines Lungenlappens = Lobektomie oder sublobäre Resektion) und die Körperstereotaxie. Bisher werden jüngere und körperlich fitte Patienten in der klinischen Routine hauptsächlich operiert und ältere sowie kränkere Patienten mit höherem Operationsrisiko (z.B. Patienten mit schweren Begleiterkrankungen oder chronisch obstruktiver Bronchitis, COPD) vor allem bestrahlt.

Die Daten zahlreicher prospektiver klinischer Studien belegen die ausgezeichnete Wirksamkeit der Körperstereotaxie mit Tumorkontrollraten von 88-98% nach drei Jahren und relativ geringen Nebenwirkungen. Vergleichende Studien zwischen Körperstereotaxie und Chirurgie konnten bisher keine Überlegenheit einer der beiden Therapieformen zeigen. Aufgrund der Datenlage und der besonders guten Verträglichkeit kann die SBRT deshalb bei Patientenwunsch auch als Alternative zur Chirurgie angewendet werden.

Wann immer es sinnvoll möglich ist wird bei frühen nicht-kleinzelligen Lungenkarzinomen eine Feinnadelpunktion oder eine Biopsie durchgeführt, um die Diagnose pathologisch zu verifizieren. Wenn aufgrund Tumorlage und Begleiterkrankungen ein Eingriff als zu riskant angesehen wird, und die Röntgendiagnostik (CT, FDG-PET/CT) suggestiv ist für das Vorliegen eines Lungenkarzinoms, kann die SBRT auch ohne Vorliegen einer pathologischen Diagnose durchgeführt werden.Stereo_Lunge1.jpg

Patienten mit frühen kleinzelligen Bronchuskarzinomen, die mehr über die Therapieoption Körperstereotaxie erfahren möchten, können an unserer Klinik jederzeit ein Informationsgespräch bekommen. Bei Patienten mit zentral gelegenen Lungenkarzinomen besteht an unserer Klinik die Möglichkeit an einer Europäischen Multicenter Studie zur Körperstereotaxie teilzunehmen (LungTech).

Das Bild zeigt die Dosisverteilung bei Stereotaktischer Radiotherapie eines wirbelsäulennahen Lungentumors.


Kestin, L, Grills I, Guckenberger, M, Belderbos, J, Hope, AJ, Werner-Wasik, M. et al. (2014). Dose-response relationship with clinical outcome for lung stereotactic body radiotherapy (SBRT) delivered via online image guidance. Radiother Oncol Mar;110(3):499-504. doi: 10.1016/j.radonc.2014.02.002. Epub 2014 Mar 11.

Sterzing, F., Brunner, T.B., Ernst, I., Baus, W.W., Greve, B., Herfarth, K., Guckenberger, M. (2014). Stereotactic body radiotherapy for liver tumors: principles and practical guidelines of the DEGRO Working Group on Stereotactic Radiotherapy. Strahlenther Onkol Oct;190(10):872-81. doi: 10.1007/s00066-014-0714-1. Epub 2014 Aug 5.

Hrbacek, J., Lang, S., Graydon, S.N., Klöck, S., Riesterer, O. (2014). Dosimetric comparison of flattened and unflattened beams for stereotactic ablative radiotherapy of stage I non-small cell lung cancer. Med Phys. Mar;41(3):031709.doi: 10.1118/1.4866231.

Lang, S., Shrestha, B., Graydon, S., Cavelaars, F., Linsenmeier, C., Hrbacek, J. et al. (2013). Clinical application of flattening filter free beams for extracranial stereotactic radiotherapy. Radiother Oncol 2013 Feb;106(2):255-9

Guckenberger, M., Allgäuer, M., Appold, S., Dieckmann, K., Ernst I., Ganswindt, U. et al. (2013). Safety and efficacy of stereotactic body radiotherapy for stage 1 non-small-cell lung cancer in routine clinical practice: a patterns-of-care and outcome analysis. J Thorac Oncol 8(8):1050-8

Verstegen NA et al: Stage I–II non-small-cell lung cancer treated using either stereotactic ablative radiotherapy (SABR) or lobectomy by video-assisted thoracoscopic surgery (VATS): outcomes of a propensity score-matched analysis. Annals of Oncology 2013; 24: 1543–1548

Varlotto, J., Fakiris, A., Flickinger, J., Medford-Davis, L., Liss, A., Shelkey, J. et al. (2013). Matched-pair and propensity score comparisons of outcomes of patients with clinical stage I non–small cell lung cancer treated with resection or stereotactic radiosurgery. Cancer 119(15):2683-91

Shirvani, S.M., Jiang J., Chang, J.Y., Welsh, J.W., Gomez, D.R., Swisher, S. et al. (2012). Comparative effectiveness of 5 treatment strategies for early-stage non-small cell lung cancer in the elderly. Int J Radiat Oncol Biol Phys 84(5):1060-70

Timmerman R et al: Stereotactic body radiation therapy for inoperable early stage lung cancer. JAMA 2010; 303: 1070-1076.

SBRT primärer Lebertumoren

Zu den primären Lebertumoren gehören zwei Tumorentitäten:

  • Hepatozelluläre Karzinome
  • Cholangiozelluläre Karzinome
    Stereo_Leber1.jpg

Die erste Therapieoption bei primären Lebertumoren ist die Chirurgie (Lebertransplantation oder Leberteilresektion). Bei Tumoren, die chirurgisch nicht entfernt werden können, sowie bei älteren Patienten und bei Patienten, die aufgrund von Begleiterkrankungen nicht operabel sind, kommen als therapeutische Alternativen eine Radiofrequenzablation, eine transarterielle Chemoembolisation oder die Körperstereotaxie in Betracht. Welches der drei Verfahren gewählt wird hängt von verschiedenen Faktoren ab, u.a. der Tumorgrösse und –Lokalisation sowie auch vom Patientenwunsch.

Stereo_Leber2.jpgNeuere Studien zeigen, dass mittels Köperstereotaxie Tumorkontrollraten von 90% nach 2-3 Jahren erreicht werden können. Damit ist die Körperstereotaxie eine gute Therapieoption bei nicht operablen Lebertumoren. Bei guter Leberfunktion ist das Risiko für hochgradige Nebenwirkungen durch die Körperstereotaxie bei primären Lebertumoren gering.

Das Bild zeigt die Dosisverteilung bei Stereotaktischer Radiotherapie eines Tumors in der Leber.


Andolino, DL, Johnson, CS, Maluccio, M, Kwo, P, Tector, AJ, Zook, J. et al. (2011). Stereotactic body radiotherapy for primary hepatocellular carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 15;81(4):e447-53.

Sanuki, N., Takeda, A., Oku, Y., Mizuno, T., Aoki, Y., Eriguchi, T. et al. (2014). Stereotactic body radiotherapy for small hepatocellular carcinoma: a retrospective outcome analysis in 185 patients. Acta Oncol 53(3):399-404.

SBRT Oligometastasierung

Tumore mit Fernmetastasen können ein sehr unterschiedliches biologisches Verhalten zeigen. So findet sich bei manchen Patienten nur eine langsam fortschreitende Erkrankung mit einigen wenigen Metastasen in den unterschiedlichsten Organen, z.B. Gehirn, Lunge, Leber oder Knochen. Hier hat sich in den letzten Jahren gezeigt, dass diese Patienten neben einer Systemtherapie zusätzlich von einer lokalen Therapie profitieren können. Insbesondere die Radiochirurgie oder stereotaktische Strahlentherapie etabliert sich international immer mehr als effektive und schonende  Therapie in dieser Situation.

Ebenso ist eine stereotaktische Strahlentherapie einsetzbar bei Patienten mit disseminierter Metastasierung, bei denen einige wenige Metastasen bei ansonsten wirksamer Systemtherapie progredient sind („Oligoprogression").

Selbstverständlich handelt es sich hier um Spezialfälle, die mit dem behandelnden Onkologen evaluiert und in dem entsprechenden interdisziplinären Tumorboard diskutiert werden sollten. Eine sorgfältige Selektion ist hier der Schlüssel zum Erfolg.


1.Tree, C.T., Khoo, V. S., Eeles, R.A., Dearnaley, M.H., Huddart, R. A., Nuttung et al. (2012). Stereotactic body radiotherapy for oligometastases. Lancet Oncology 14:e28–e37

2. Milano, M. T., Katz A. W., Zhang, H., Okunieff, P. (2012). Oligometastases Treated With Stereotactic Body Radiotherapy: Long-Term Follow-Up of Prospective Study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 83:878–886

SBRT Wirbelsäulenmetastasen

Die Strahlentherapie ist eine sehr wirksame Therapie, um schmerzhafte oder bruchgefährdete Wirbelsäulenmetastasen zu behandeln und so z.B. den medikamentösen Schmerzmittelbedarf zu reduzieren oder Komplikation zu vermeiden. Dabei hat sich die hochdosierte stereotaktische Strahlentherapie für diese Indikation ebenfalls als hocheffektiv gezeigt. Neben dem raschen schmerzlindernden Effekt durch die höhere biologische Dosis als bei einer konventionellen Strahlentherapie können  diese Metastasen auch langfristig in Schach gehalten oder sogar komplett vernichtet werden.  

International wird dies SBRT von Wirbelsäulen bereits sehr häufig eingesetzt und trotz fehlender grosser randomisierter Studien hat sich hier bereits eine eindrucksvolle klinische Erfahrung angesammelt.

Jedoch ist uns eine wissenschaftliche Evaluierung auf hohem Niveau sehr wichtig, Deshalb nehmen wir innerhalb unseres Zentrum an einer Multicenterstudie zur SBRT von Wirbelsäulenmetastasen teil, innerhalb dessen individuell nach Patienten- und Erkrankungsstatus die hochfokussierte Stereotaxie eingesetzt wird.


1: Wang XS, Rhines LD, Shiu AS, Yang JN, Selek U, Gning I, Liu P, Allen PK, Azeem SS, Brown PD, Sharp HJ, Weksberg DC, Cleeland CS, Chang EL. Stereotactic body radiation therapy for management of spinal metastases in patients without spinal  cord compression: a phase 1-2 trial. Lancet Oncol. 2012 Apr;13(4):395-402.

SBRT Prostata

Für die Behandlung des lokalisierten Prostatakarzinoms ohne Lymphknoten oder Fernmetastasen stehen verschiedene lokale Therapieverfahren zur Verfügung. Neben der Operation kann eine lokale Strahlentherapie als kurative Therapie durchgeführt werden. Neben technologischen Entwicklungen haben auch Fortschritte in der Erforschung der Strahlenbiologie des Prostatakarzinoms zu optimierten Behandlungskonzepten geführt. Diese sehen für die Behandlung des Prostatakarzinoms eine hochfokussierte stereotaktische Strahlentherapie in nur 5 Sitzung mit einer biologisch äquivalenten Dosis zu einer mehrwöchigen Behandlung vor. In gross angelegten Studien konnte die Wirksamkeit dieser Therapie mit einem sehr günstigen Nebenwirkungsprofil belegt werden.

Auch im Rahmen des Zentrums für Hochpräzisionsstrahlentherapie wird diese spezielle Strahlentherapie des Prostatakarzinoms angeboten.  In einer weiteren Optimierungsstufe haben wir ein Protokoll entwickelt, durch das selektiv Tumoranteile, die in speziellen MRI-Sequenzen detektiert werden können, mit einer biologische höheren Dosis als das umliegende Prostatagewebe („simultan integrierter Boost") bestrahlt werden können.


1: King CR, Freeman D, Kaplan I, Fuller D, Bolzicco G, Collins S, Meier R, Wang J, Kupelian P, Steinberg M, Katz A. Stereotactic body radiotherapy for localized prostate cancer: pooled analysis from a multi-institutional consortium of prospective phase II trials. Radiother Oncol. 2013 Nov;109(2):217-21. doi:10.1016/j.radonc.2013.08.030. Epub 2013 Sep 20. PubMed PMID: 24060175.